申请资料
符合条件的医药机构,愿意承担本统筹区医疗保障服务,可根据医疗保障医药服务的需要和条件,以及自身服务能力,自愿提出定点申请。需向医保部门如实提供以下材料:
(一)医疗机构应提供的材料
1、承诺书;
2、申请表:《河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表》、《河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表》;
3、《医疗机构执业许可证》副本、《事业单位法人证书》副本(《民办非企业单位登记证书》副本或《营业执照》副本)、医疗机构等级证明、《开户许可证》等材料的复印件,解放军、武装所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等复印件;
4、科室设置一览表;
5、医疗机构职工花名册,职工参加社会保险缴费凭证复印件;
6、医用设备清单、《大型医用设备配置许可证》及医用设备有关证书复印件;
7、服务场所使用证明(房产证、租赁合同等)复印件;
(二)零售药店应提供的材料:
1、承诺书;
2、《河北省医疗保障定点零售药店申请表》;
3、《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《开户许可证》等材料的复印件;
4、零售药店职工花名册,职工参加社会保险缴费凭证复印件;
5、零售药店平面布局图,经营场所使用证明(房产证或租赁合同等)复印件;
6、药品经营品种及价格清单。